De zorg als publiek belang betaalbaar houden

Passende zorg heeft als principes: waarde gedreven, komt samen en rondom de patiënt tot stand, is de juiste zorg op de juiste plek, en gaat over gezondheid in plaats van ziekte. Om ook in het pakketbeheer meer proactief te kunnen sturen op passende zorg is binnen het IZA afgesproken om de toets op het basispakket in de curatieve en langdurige zorg te verbeteren en te verbreden. En om de hoeveelheid oranje zorg – zorg waarvan is bewezen dat deze niet effectief is – te reduceren. Afgelopen zomer heeft het ministerie van VWS al een eerste uitwerking van deze afspraak getoetst bij overheid- en beroeps- en branchepartijen in de zorg.

In de zomerperiode van 2022 is Andersson Elffers Felix (AEF) door het ministerie van VWS gevraagd om twintig gesprekken te begeleiden met overheid- en beroeps- en branchepartijen in de zorg over het beleidsvoornemen ‘verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket’.

Wat is pakketbeheer?

Via de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz) beschikken we over een ruim basispakket aan zorg. De overheid, die bepaalt wat er in het basispakket zit, heeft ervoor gekozen om ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ voor alle verzekerde zorg via de Zvw en de Wlz als begrenzing te laten gelden.

Als pakketbeheerder beoordeelt het Zorginstituut of zorg voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk. Daarvoor hanteert het Zorginstituut vier criteria, de zogenaamde pakketprincipes:

• effectiviteit
• kosteneffectiviteit
• noodzakelijkheid
• uitvoerbaarheid

Op dit moment kennen we in Nederland voor behandelingen een open pakket. Dit betekent dat als een behandeling voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, deze behandeling ‘automatisch’ het basispakket instroomt.

Het beleidsvoornemen van VWS in het kort

Het beleidsvoornemen van VWS gaat over het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket. Met het verbeteren van de toets wordt verduidelijkt op basis van welke inhoudelijke criteria de pakketwaardigheid van zorg wordt getoetst. Hierbij wordt ook gekeken op basis van welke uitkomstmaten (kosten)effectiviteit wordt vastgesteld.

Bij het verbreden van de toets wordt bezien welke zorg getoetst wordt en op welk moment dit gebeurt. Uitgangspunt is dat meer zorg getoetst wordt. Omdat niet alle zorg tegelijkertijd getoetst kan worden, worden er selectiecriteria ontwikkeld voor te toetsen (bestaande of nieuwe) zorg. Doel is zorg te selecteren met grote impact (grote ziektelast, grote arbeidsinzet, veel praktijkvariatie, groot financieel beslag en klimaat- en milieu-impact).

Als de voor toetsing geselecteerde zorg niet aantoonbaar voldoet aan stand van wetenschap en praktijk en daarbinnen doelmatigheid, is uitstroom van die zorg in beginsel van toepassing. Indien de uitkomst van de toetsing is dat de zorg aannemelijk effectief lijkt maar er onzekerheid is rond de mate van effectiviteit of doelmatigheid, kan bestaande en nieuwe potentieel passende zorg voor een beperkte tijd worden vergoed met de voorwaarde dat er onderzoek plaatsvindt.

Ons eindrapport

In ons eindrapport leest u de door ons gedestilleerde rode draad uit de gesprekken. Naar aanleiding van de gesprekken en ons rapport heeft het ministerie van VWS op 2 december 2022 de Tweede Kamer geïnformeerd over de hoofdlijnen rondom het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket. Lees deze brief hier.

We sluiten ons rapport af met een inhoudelijke reflectie op het vraagstuk. Deze reflectie is geschreven met het doel om het ministerie van VWS te ondersteunen bij het maken van keuzes om de beoogde bezuinigingsreeks in de curatieve zorg zoals vastgelegd in het IZA te realiseren. U leest onze inhoudelijke reflectie in de tekst hieronder.

In de curatieve zorg is een bezuiniging realiseren via het verbeteren en verbreden van de toets op korte termijn niet haalbaar

In de curatieve zorg is nog steeds veel zorg niet bewezen effectief*. Het onderzoeken en eventueel toetsen van deze bestaande (en nieuwe) zorg op effectiviteit vraagt veel inzet en tijd. Daarbij komt dat het op dit moment nog onvoldoende gedefinieerd is wat (kosten)effectiviteit van zorg is en welke uitkomstmaten hiervoor worden gehanteerd. Daarbij wordt zorg steeds vaker multidisciplinair verleend, waardoor het definiëren van wat (kosten)effectiviteit is, nog ingewikkelder wordt. Tevens is het bewijzen van (kosten)effectiviteit complex. Uitkomstmaten worden nog onvoldoende goed geregistreerd en het uitwisselen van data is vaak (nog) niet mogelijk. En als laatste: het bewijzen van effectiviteit gaat al snel gepaard met extra administratieve lasten. Wij verwachten hierdoor niet dat het haalbaar is om op korte termijn een bezuiniging te realiseren in de curatieve zorg via het verbeteren en verbreden van de toets op het basispakket.

*In 2019 stelde Sjoerd Repping in de Volkskrant dat voor de helft van de behandelingen in ziekenhuizen onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van de behandeling is.

Pakketbeheer is in huidige vorm een te grof instrument

Naast de haalbaarheid van het beleidsvoornemen, vinden wij dat pakketbeheer in de huidige vorm een te grof instrument is voor het realiseren van een bezuinigingsopgave op korte termijn. De enige manier om (snel) te besparen zou een digitale keuze zijn om specifieke vormen van zorg uit het pakket te halen. Maar of een behandeling (kosten)effectief is, is afhankelijk van de context, waaronder factoren zoals leeftijd, leefstijl enzovoort. Voor vrijwel elke behandeling in het pakket geldt dat er een groep patiënten – hoe klein ook – buiten de boot valt die er wél baat bij heeft. Het schrappen van een behandeling stuit begrijpelijkerwijs op veel weerstand.

Veelzeggend is dat uit de gesprekken niet is op te maken welke zorg als eerste in aanmerking zou moeten komen om uit het pakket te halen. Hoewel men het in algemene zin eens is dat er ook veel niet-effectieve zorg wordt verleend, weet niemand echt ‘laaghangend fruit’ aan te wijzen.

Met aanvullende routes kan sneller meer impact worden gemaakt

Bovenstaande wil niet zeggen dat pakketbeheer geen waarde heeft. Uiteraard is het zinvol om interventies in het pakket kritisch te blijven beschouwen en duiden. En het moet mogelijk blijven om een (dure) behandeling uit het pakket te halen als deze duidelijk niet (kosten)effectief is. Maar op basis van de gespreksronde concluderen wij dat een dergelijke ingreep aan zoveel criteria en randvoorwaarden moet voldoen, dat niet te verwachten is dat hier snelle slagen mee te maken zijn. Daartegenover zijn er ons inziens ook andere routes, waarmee mogelijk met minder tijd en inzet meer impact kan worden gemaakt.

Aangrijpingspunten die in gezamenlijkheid met het beleidsvoornemen kans bieden om de hoeveelheid niet-passende zorg te verminderen

Pakketbeheer levert dus vrijwel geen ‘0 of 1’-uitkomsten op. Duiding van (delen van) het pakket kan wel uitspraken opleveren over onder andere de mate van passendheid van de behandeling en de context waarin deze meer of minder effectief is. Langs die route kan pakketbeheer ook streefbeelden opleveren over bijvoorbeeld volume-ontwikkelingen en kansen voor substitutie. Het ontwikkelen van dergelijke beelden is zoals gezegd echter complex, gegeven het ontbreken van maatstaven, data, enzovoort. Daar staat tegenover dat een lagere lat voor de uitkomst van een toets op het basispakket (minder digitaal) ook ruimte geeft voor een minder zware, en dus snellere toetsing.

Het realiseren van passende zorg heeft veel kenmerken van een wicked problem: het probleem is voor veel definities en uitleg vatbaar, er is niet één duidelijke oplossingsroute in beeld, er is amper ruimte om oplossingen echt te testen en elke oplossing lijkt weer nieuwe vragen op te roepen. Dat vraagt – onder andere – om een aanpak op meer fronten tegelijk: om continu leren en om veel trial and error. Het is wat ons betreft daarom verstandig om pakketbeheer te zien als één van de (meer randvoorwaardelijke) puzzelstukken in een samenstel aan maatregelen, en om te zoeken naar lerende, cyclische manieren om ermee aan de slag te gaan.

Zonder te willen pretenderen volledig te zijn, geven we een overzicht van mogelijke aangrijpingspunten en de aandachtspunten daarbij.

• Voor (erg) dure behandelingen bestaat de mogelijkheid om een vergunning als beheersinstrument te gebruiken. Denkbaar is om de vergunningplicht verder uit te breiden. De praktijk laat zien dat die aanpak niet eenvoudig is, en op veel weerstand kan rekenen. Dat geldt ook in situaties waarin zorg alleen na machtiging van de verzekeraar kan worden verstrekt; een instrument dat minder hard ingrijpt, maar nog weinig zichtbare effecten op de uitgaven heeft laten zien.

• Het vertalen van duiding naar de zorginkoop is in het huidige stelsel een complexe zaak. In onze ogen wijst het IZA terecht naar regio’s als een goede schaal om te sturen op zorgproductie: op landelijk niveau is de afstand te groot om te kunnen bepalen welke aanpassingen in het aanbod kansrijk zijn. Toetsing van het pakket kan een bijdrage leveren aan het gesprek op dat niveau. Maar het is niet vanzelfsprekend dat pakketbeheer uiteindelijk leidt tot een aanpassing van de capaciteit en/of het volume van zorg in de regio.

• Daarnaast zijn zorgpaden ook een aangrijpingspunt. Duiding van het pakket kan leiden tot aanscherping van richtlijnen, en aanbevelingen voor stepped care en andere aanpassingen in verwijsgedrag. Een route die weinig is genoemd maar die we wel willen aanstippen, is gericht op bewustwording bij de verzekerde, c.q. patiënt. Ook die route vraagt echter om langere adem.

• Preventie wordt ten slotte veel genoemd als het gaat om volumebeheersing in de zorg. Het grote probleem daarbij is echter, dat veel preventie niet leidt tot kostenverlaging. Via preventie komen vaak meer zorgvragen in beeld, en het winnen van levensjaren kan ook tot hogere (zorg)kosten op latere leeftijd leiden.

Reageren op dit artikel? Of geïnteresseerd om met ons in gesprek te gaan over dit onderwerp? Neem contact op met Aris of Marlijn.